Widerspruch gegen den Pflegegrad: Frist wahren, Gutachten zerlegen
Wenn der Bescheid einen zu niedrigen Grad nennt oder den Antrag ablehnt: die Fristen, der Aufbau der Begründung und was danach passiert.
Geprüft von Radif Partners · Redaktionsgrundsätze · So rechnen wir
Was ein erfolgreicher Widerspruch nachzahlt
Nachzahlung Pflegegeld
1.008 €
| mehr pro Monat | 252 € |
| mehr pro Jahr | 3.024 € |
Ab dem Antragsmonat, wenn der höhere Grad von Anfang an bestand.
Gegen den Bescheid der Pflegekasse ist innerhalb von 1 Monat nach Bekanntgabe Widerspruch möglich, bei Bekanntgabe im Ausland innerhalb von 3 Monaten (§ 84 SGG). Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie falsch, verlängert sich die Frist auf 1 Jahr (§ 66 SGG). Der Widerspruch muss schriftlich, in qualifizierter elektronischer Form oder zur Niederschrift bei der Kasse eingelegt werden; eine Begründung kann nachgereicht werden. Hilft die Kasse nicht ab, folgt in der Regel ein neues Gutachten durch eine bisher nicht beteiligte Gutachterin, grundsätzlich in der Wohnung und nie als reines Telefoninterview (§ 142a SGB XI). Ist der Widerspruchsbescheid negativ, bleibt 1 Monat für die Klage beim Sozialgericht, die für Versicherte gerichtskostenfrei ist (§ 183 SGG). Es lohnt sich: Wird statt Pflegegrad 2 der Grad 3 anerkannt, zahlt die Kasse 252 € mehr Pflegegeld im Monat, nach vier Monaten Verfahren also 1.008 € nach.
Die Fristen
| Schritt | Frist | Grundlage |
|---|---|---|
| Widerspruch gegen den Bescheid | 1 Monat ab Bekanntgabe | § 84 Abs. 1 SGG |
| Bescheid im Ausland bekanntgegeben | 3 Monate | § 84 Abs. 1 SGG |
| Rechtsbehelfsbelehrung fehlt oder ist falsch | 1 Jahr | § 66 Abs. 2 SGG |
| Kasse entscheidet nicht über den Widerspruch | Untätigkeitsklage nach 3 Monaten | § 88 Abs. 2 SGG |
| Klage nach dem Widerspruchsbescheid | 1 Monat, im Ausland 3 | § 87 SGG |
| Frist verpasst: Überprüfungsantrag | rückwirkend bis 4 Jahre | § 44 SGB X |
Die Monatsfrist beginnt mit der Bekanntgabe, nicht mit dem Datum auf dem Briefkopf. Notieren Sie, wann der Bescheid im Briefkasten lag, und legen Sie den Widerspruch so ein, dass er sicher vor Ablauf bei der Kasse ist (§ 84 SGG). Die Frist ist auch gewahrt, wenn das Schreiben bei einer anderen deutschen Behörde, einem anderen Versicherungsträger oder einer deutschen Auslandsvertretung eingeht. Fehlt im Bescheid der Hinweis auf Frist und Stelle, gilt die Jahresfrist (§ 66 SGG).
Erst die Frist sichern, dann begründen
Für die Frist genügt ein kurzer Brief: Name und Versichertennummer, Datum des Bescheids, der Satz „Hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom … ein. Die Begründung reiche ich nach.“ und die Unterschrift der versicherten Person oder ihrer Bevollmächtigten. Die Form ist streng: schriftlich, elektronisch nur mit qualifizierter Signatur oder über ein Portal mit Identitätsnachweis (§ 36a SGB I), oder zur Niederschrift in der Geschäftsstelle. Bitten Sie im selben Schreiben um das vollständige Gutachten, falls es nicht beilag; Sie können es jederzeit nachträglich verlangen (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Darüber hinaus haben Sie das Recht, die Akte einzusehen (§ 25 SGB X).
Das Gutachten Kriterium für Kriterium prüfen
Eine gute Begründung sagt nicht „Meine Mutter braucht mehr Hilfe“, sondern: Bei welchem Kriterium ist welche Einstufung falsch, und woran sieht man das. Legen Sie das Gutachten neben das Pflegetagebuch und gehen Sie die Module der Reihe nach durch. Häufige Fehler, die sich belegen lassen:
- Anleiten als „selbständig“ gewertet. Wer zum Waschen, Anziehen oder Essen aufgefordert werden muss, ist nach den Begutachtungs-Richtlinien mindestens überwiegend selbständig; wer die Handlung gelenkt bekommen muss, überwiegend unselbständig.
- Verhalten nur am Besuchstag beurteilt. In Modul 3 zählt die Häufigkeit über zwei Wochen. Nächtliche Unruhe an vier Nächten pro Woche ist „häufig“, auch wenn die Person beim Termin ruhig war.
- Arzt- und Therapiebesuche vergessen. Regelmäßige Besuche, zu denen jemand begleiten muss, zählen in Modul 5, ebenso Medikamente, die gestellt oder verabreicht werden.
- Inkontinenz nicht festgestellt. Die Kriterien dazu gehen nur ein, wenn „überwiegend“ oder „vollständig inkontinent“ vermerkt ist oder eine künstliche Ableitung besteht.
Schreiben Sie zu jedem Punkt Datum, Uhrzeit und Art der Hilfe aus dem Tagebuch dazu, und legen Sie neue Arzt- oder Klinikberichte bei. Wie viele Punkte bis zum nächsten Grad fehlen, zeigt der Rechner unten; mit dem Pflegegrad-Rechner lässt sich die eigene Einschätzung vollständig nachrechnen.
Wie nah ist der nächste Pflegegrad?
Bis zum nächsten Grad fehlen
5,50
| Grad heute | 2 |
| Pflegegeld danach mehr | 252 € |
| Sachleistung danach mehr | 701 € |
Was danach passiert
Die Kasse legt den Widerspruch mit Ihrer Begründung dem Medizinischen Dienst vor. Zunächst prüft die Erstgutachterin, ob sie aufgrund neuer Aspekte zu einem anderen Ergebnis kommt. Revidiert sie nicht, erstellt eine bei der Vorbegutachtung nicht beteiligte Person das Widerspruchsgutachten, in der Regel bei einem neuen Hausbesuch (Begutachtungs-Richtlinien). Ein Telefoninterview ist beim Widerspruch ausgeschlossen (§ 142a Abs. 2 SGB XI). Das neue Gutachten muss auf Ihre Begründung eingehen und angeben, ob der höhere Grad schon zum Zeitpunkt der ersten Begutachtung bestand oder erst später eingetreten ist. Davon hängt ab, ab wann nachgezahlt wird.
Gibt die Kasse dem Widerspruch statt, erhalten Sie einen Abhilfebescheid. Andernfalls entscheidet die von der Selbstverwaltung bestimmte Widerspruchsstelle und schickt einen schriftlich begründeten Widerspruchsbescheid (§ 85 SGG). Ab dessen Bekanntgabe läuft 1 Monat für die Klage beim Sozialgericht (§ 87 SGG). Gerichtskosten entstehen Versicherten nicht (§ 183 SGG), und den Prozess können Sie selbst führen (§ 73 SGG).
Was ein erfolgreicher Widerspruch wert ist
| Von Grad zu Grad | Pflegegeld mehr im Monat | Sachleistung mehr im Monat | Pflegegeld mehr im Jahr |
|---|---|---|---|
| 1 auf 2 | 347 € | 796 € | 4.164 € |
| 2 auf 3 | 252 € | 701 € | 3.024 € |
| 3 auf 4 | 201 € | 362 € | 2.412 € |
| 4 auf 5 | 190 € | 440 € | 2.280 € |
Bestand der höhere Grad schon bei Antragstellung, zahlt die Kasse den Unterschied ab dem Antragsmonat nach. Im Beispiel eines Widerspruchs von Grad 2 auf Grad 3 nach vier Monaten sind das 1.008 € Pflegegeld, dazu höhere Beträge für Tagespflege und im Heim. Der Rechner oben zeigt den Betrag für Ihren Fall.
Wenn Kinder aus der Ferne widersprechen
Lebt die Mutter in Deutschland und die Tochter im Ausland, gilt die normale Monatsfrist, denn bekanntgegeben wurde der Bescheid an der deutschen Adresse. Die verlängerte Frist von 3 Monaten greift nur, wenn der Bescheid selbst im Ausland zugestellt wurde. Unterschreiben muss die versicherte Person oder wer eine Vollmacht hat; schicken Sie eine Kopie der Vollmacht mit. Bitten Sie die Kasse, Schreiben zusätzlich an Ihre Anschrift zu senden, und lassen Sie sich vor Ort von einer Pflegeberatung nach § 7a SGB XI unterstützen, die den Hilfebedarf anhand der Ergebnisse der Begutachtung mit der Familie durchgeht. Für das Widerspruchsgutachten gilt dasselbe wie beim ersten Termin: Es sollte jemand anwesend sein, der den Alltag kennt.
Widerspruch oder neuer Antrag?
Der Widerspruch ist richtig, wenn der Bescheid schon im Moment der Begutachtung falsch war. Hat sich der Zustand erst danach verschlechtert, etwa nach einem Sturz oder einem Krankenhausaufenthalt, ist der Antrag auf Höherstufung der passende Weg; beides lässt sich auch kombinieren. Ist die Frist verstrichen und war das Gutachten nachweislich falsch, bleibt der Überprüfungsantrag (§ 44 SGB X). Wie die erste Begutachtung abläuft und worauf die Gutachterin achtet, steht unter Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.