Begutachtung durch den Medizinischen Dienst: was beim Termin zählt
Der Hausbesuch entscheidet über den Pflegegrad für Jahre: was die Gutachterin wissen will, wie sie bewertet und wie Sie sich vorbereiten.
Geprüft von Radif Partners · Redaktionsgrundsätze · So rechnen wir
Vom Gutachten zum Grad: Ihre Modulpunkte gewichten
Gewichtete Punkte (ohne Modul 5)
42,50
| Pflegegrad daraus | 2 |
| Selbstversorgung gewichtet | 20,00 |
Modul 5 (Medikamente, Arztbesuche) kann bis zu 20 Punkte ergänzen.
Nach dem Antrag auf Pflegeleistungen beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder eine unabhängige Gutachterin, die Pflegebedürftigkeit festzustellen (§ 18 SGB XI). Die Untersuchung findet grundsätzlich in der Wohnung statt; nur bei eindeutiger Aktenlage oder in einer regionalen oder nationalen Krise darf darauf verzichtet werden (§ 18a Abs. 2). Beim Erstantrag ist ein reines Telefoninterview ausgeschlossen (§ 142a). Bewertet werden die Kriterien von sechs Modulen; am stärksten zählt die Selbstversorgung mit 40 %, von den Modulen Kognition und Verhalten geht nur der höhere Wert ein. Entscheidend ist nicht die Diagnose, sondern wie viel personelle Hilfe nötig ist: Schon wer beim Waschen und Anziehen nur angestoßen werden muss, gilt als „überwiegend selbständig“ und bekommt Punkte. Kommt binnen 20 Arbeitstagen niemand, muss die Kasse eine Liste mit mindestens 3 unabhängigen Gutachtern schicken. Das Gutachten kommt mit dem Bescheid, spätestens 25 Arbeitstage nach dem Antrag.
Wer kommt und was beim Termin passiert
Den Termin kündigt der Medizinische Dienst schriftlich oder telefonisch an. Er bittet dabei, Berichte von Pflegediensten, Pflegetagebücher, ärztliche Unterlagen, die aktuellen Medikamente sowie Gutachten und Bescheide anderer Sozialleistungsträger bereitzulegen (Begutachtungs-Richtlinien). Es kommt eine Pflegefachperson oder eine Ärztin; Kinder begutachten in der Regel besonders geschulte Fachkräfte der Kinderkrankenpflege oder Kinderärzte (§ 18a Abs. 10 SGB XI). Mit Einwilligung soll die Gutachterin Hausärztin und behandelnde Ärzte einbeziehen und die pflegenden Angehörigen befragen.
Der Besuch beginnt mit der Vorgeschichte: Welche Erkrankungen bestehen, seit wann, was hat sich verändert. Die bloße Aufzählung von Diagnosen reicht nach den Richtlinien nicht, gefragt ist, wie sich die Krankheit im Alltag auswirkt. Danach geht die Gutachterin die Module durch, lässt sich einzelne Handlungen zeigen und notiert, wobei jemand anderes eingreifen muss. Auch Schwankungen der Tagesform und die Belastung der Pflegenden werden aufgenommen. Zum Schluss geht es um Hilfsmittel, Reha und Vorbeugung.
Was in jedem Modul geprüft wird
| Modul | Worauf die Gutachterin achtet | Gewicht | höchstens |
|---|---|---|---|
| 1 Mobilität | Lagewechsel im Bett, Sitzen, Umsetzen, Gehen in der Wohnung, Treppe | 10 % | 10,00 |
| 2 Kognition | Personen erkennen, Orientierung, Erinnern, Entscheiden, Risiken erkennen, Gespräch | 15 % | 15,00 |
| 3 Verhalten | Unruhe, nächtliches Umherirren, Abwehr der Pflege, Ängste, Aggression, Antriebslosigkeit | mit Modul 2 | 15,00 |
| 4 Selbstversorgung | Waschen, Duschen, Anziehen, Essen, Trinken, Toilette, Inkontinenz, Sonde | 40 % | 40,00 |
| 5 Krankheit und Therapie | Medikamente, Spritzen, Wundversorgung, Messungen, Arzt- und Therapiebesuche, Diät | 20 % | 20,00 |
| 6 Alltag und Kontakte | Tagesablauf, Schlafen, Beschäftigung, Planen, Kontakte | 15 % | 15,00 |
Wie aus einer Antwort Punkte werden
In den Modulen 1, 4 und 6 gibt es vier Stufen: selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig, unselbständig, mit 0 bis 3 Einzelpunkten. Wichtig sind die Grenzfälle, die viele Familien nicht als Hilfe erkennen. „Überwiegend selbständig“ ist nach den Richtlinien schon, wer Seife und Waschlappen in die Hand gereicht bekommen muss, wer (auch mehrfach) zum Waschen aufgefordert werden muss, wer kontrolliert werden muss oder wer wegen Sturzgefahr nicht allein duschen darf. „Überwiegend unselbständig“ ist, wer die Handlung vorgemacht oder ständig gelenkt bekommen muss, oder bei wem die Pflegeperson einen erheblichen Teil übernimmt.
Was das ausmacht, zeigt der Motor: Ohne jede Hilfe bei der Selbstversorgung gibt es 0 gewichtete Punkte. Muss die Person bei sieben Kriterien der Körperpflege und des Ankleidens nur angestoßen werden, ergibt das 7 Einzelpunkte und schon 10 gewichtete Punkte. Braucht sie zusätzlich beim Essen kleine Hilfe, zählt dieses Kriterium 3-fach, die Summe steigt auf 10 und die Selbstversorgung bringt 20 Punkte (§ 15 SGB XI). Allein diese unscheinbaren Hilfen liegen damit schon über der Schwelle von Pflegegrad 1 bei 12,5 Punkten, bevor Mobilität, Medikamente oder Alltag überhaupt gezählt sind.
Gewertet wird die Hilfe, die regelmäßig nötig ist. Vorübergehende oder nur vereinzelte Einschränkungen zählen nicht, und die Pflegebedürftigkeit muss voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Wer gerade nach einer Operation vorübergehend Hilfe braucht, sollte deshalb mit der Gutachterin offen über die Prognose sprechen.
Was dieser Pflegegrad 2026 im Monat bringt
Leistungen im Monat
772 €
| davon aufs Konto | 599 € |
| Sachleistung | 0 € |
| im Jahr mit Jahresbetrag | 12.803 € |
Vorbereitung in drei Schritten
- Zwei Wochen aufschreiben. Ein Pflegetagebuch mit Uhrzeit und Art der Hilfe: wann erinnert, wann gestützt, wann übernommen. Die Richtlinien nennen Pflegetagebuch und Anfallskalender ausdrücklich als Unterlagen, die ausgewertet werden.
- Unterlagen sortieren. Arzt- und Klinikberichte, Medikamentenplan, Pflegedokumentation des Pflegedienstes, Bescheide anderer Stellen, etwa zur Schwerbehinderung. Legen Sie die Mappe auf den Tisch, bevor die Gutachterin kommt.
- Wer dabei ist. Die Hauptpflegeperson sollte anwesend sein; eine Betreuerin oder bevollmächtigte Person muss die Kasse dem Dienst melden. Bei Verständigungsschwierigkeiten sollen Angehörige oder eine Übersetzerin helfen.
Ein häufiger Fehler: Am Tag des Besuchs zeigt sich die pflegebedürftige Person von ihrer besten Seite und versichert, alles allein zu schaffen. Schreiben Sie vorher auf, was in den letzten Wochen nicht geklappt hat, und bitten Sie bei Bedarf um ein getrenntes Gespräch. Den eigenen Stand können Sie vorab mit dem Pflegegrad-Rechner prüfen, der alle Kriterien der Anlage 1 abfragt. Besonderheiten bei Demenz stehen unter Pflegegrad bei Demenz, bei Kindern unter Pflegegrad für Kinder.
Wenn die Familie nicht in der Nähe wohnt
Viele Kinder pflegebedürftiger Eltern leben in einer anderen Stadt oder im Ausland. Für den Termin zählt, dass jemand dabei ist, der den Alltag wirklich kennt: die Nachbarin, die täglich nach dem Rechten sieht, die Haushaltshilfe oder die Mitarbeiterin des Pflegedienstes. Geben Sie der Kasse beim Antrag eine Telefonnummer und bitten Sie darum, den Termin früh genug zu erfahren, um anreisen zu können. Wer nicht kommen kann, schickt eine schriftliche Schilderung mit, unterschrieben und mit Datum, und legt sie zu den übrigen Unterlagen. Läuft der Antrag aus dem Krankenhaus, kann der Medizinische Dienst in dringenden Fällen zunächst nach Aktenlage begutachten und den Hausbesuch nach der Entlassung nachholen; dann bleibt Zeit, das Tagebuch zu Hause zu beginnen. Nach einer schweren Erkrankung lohnt es sich außerdem, die Empfehlung zur Reha im Gutachten ernst zu nehmen: Die Kasse muss begründet dazu Stellung nehmen, und mit Ihrer Einwilligung wird daraus ein Antrag beim Reha-Träger.
Ihre Rechte im Verfahren
| Recht | Inhalt | Grundlage |
|---|---|---|
| Untersuchung in der Wohnung | Ausnahmen nur bei eindeutiger Aktenlage oder Krise | § 18a Abs. 2 |
| Kein Telefoninterview beim Erstantrag | auch nicht bei Widerspruch oder bei Kindern | § 142a Abs. 2 |
| Liste unabhängiger Gutachter | nach 20 Arbeitstagen ohne Begutachtung, mindestens 3 Namen | § 18 Abs. 3 |
| Bescheid | spätestens 25 Arbeitstage nach Antrag, sonst 70 € je angefangene Woche | § 18c Abs. 1 und 5 |
| Gutachten | kommt mit dem Bescheid, auch später anforderbar | § 18c Abs. 2 |
| Hilfsmittel aus dem Gutachten | gelten mit Ihrer Zustimmung als beantragt | § 18b Abs. 3 |
Nach dem Besuch
Die Gutachterin schickt das Gutachten an die Pflegekasse, die entscheidet und Ihnen den Bescheid samt Gutachten schickt, sofern Sie der Übersendung nicht widersprochen haben (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Mit dem Bescheid muss die Kasse das Ergebnis verständlich erläutern und auf die Ombudsperson hinweisen, an die Sie sich bei Beschwerden über den Medizinischen Dienst vertraulich wenden können. Empfohlene Pflegehilfsmittel gelten als beantragt, wenn Sie beim Termin zugestimmt haben (§ 18b Abs. 3 SGB XI). Prüfen Sie das Gutachten Kriterium für Kriterium gegen Ihr Tagebuch. Stimmt eine Einstufung nicht, bleibt ein Monat für den Widerspruch.