Höherstufung des Pflegegrads: wann sie sich lohnt und was sie riskiert
Wenn der Alltag seit dem letzten Bescheid deutlich schwerer geworden ist: wie der Antrag aussieht, was die Gutachterin neu bewertet und ab wann mehr Geld kommt.
Geprüft von Radif Partners · Redaktionsgrundsätze · So rechnen wir
Wie nah ist der nächste Pflegegrad?
Bis zum nächsten Grad fehlen
3,75
| Grad heute | 3 |
| Pflegegeld danach mehr | 201 € |
| Sachleistung danach mehr | 362 € |
Eine Höherstufung beantragen Sie, wenn sich der Zustand seit dem letzten Bescheid dauerhaft verschlechtert hat. Ein formloser Antrag an die Pflegekasse genügt; sie beauftragt ein neues Gutachten, für das der Medizinische Dienst das Vorgutachten beizieht und die Entwicklung seither beschreibt. Eine Wartezeit nach dem letzten Bescheid schreibt das SGB XI nicht vor. Rechtlich ist die Höherstufung die Änderung eines Bescheids mit Dauerwirkung nach § 48 SGB X; mehr Geld gibt es frühestens ab dem Monat, in dem der Antrag eingeht (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Der Wechsel von Grad 3 auf Grad 4 bringt 201 € Pflegegeld und 362 € Sachleistung mehr im Monat; wer drei Monate zögert, verliert allein beim Pflegegeld 603 €. Das neue Gutachten bewertet aber alle Module neu: Zeigt es eine wesentliche Besserung, darf die Kasse den Grad nach einer Anhörung für die Zukunft auch senken. Wer 2017 aus einer Pflegestufe übergeleitet wurde, behält seinen Grad, solange überhaupt Pflegebedürftigkeit besteht (§ 140 Abs. 3 SGB XI).
Wann eine Höherstufung der richtige Weg ist
Ein Bescheid über den Pflegegrad gilt, bis er geändert wird. Verschlechtert sich der Zustand danach, passt er nicht mehr, aber die Pflegekasse ändert ihn in aller Regel erst, wenn die Familie das anstößt. Typische Anlässe sind ein Sturz mit Bruch, ein Schlaganfall, eine fortschreitende Demenz, eine neu aufgetretene Inkontinenz oder ein Krankenhausaufenthalt, nach dem die Person nicht mehr allein aufsteht. Maßgeblich ist, dass die neuen Einschränkungen voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen (§ 14 Abs. 1 SGB XI); eine schwere Grippe oder die ersten Wochen nach einer Operation genügen dafür nicht.
War der Bescheid schon bei Erlass zu niedrig, ist der Widerspruch das Mittel der Wahl. Die vier Verfahren rund um den Pflegegrad unterscheiden sich vor allem darin, wer sie auslöst und ab wann Geld fließt.
| Verfahren | passt, wenn | Frist | Wirkung |
|---|---|---|---|
| Antrag auf Höherstufung | der Zustand sich nach dem Bescheid verschlechtert hat | keine | mehr Geld frühestens ab dem Antragsmonat |
| Widerspruch | der Bescheid von Anfang an zu niedrig war | 1 Monat ab Bekanntgabe | Nachzahlung ab dem ursprünglichen Antrag |
| Überprüfungsantrag | die Frist verpasst ist und das Gutachten falsch war | keine | Nachzahlung bis 4 Jahre zurück |
| Wiederholungsbegutachtung | die Kasse konkrete Hinweise auf eine Besserung hat | kein Antrag | eine Senkung wirkt nur für die Zukunft |
So stellen Sie den Antrag
Einen Vordruck schreibt das Gesetz nicht vor. Leistungen der Pflegeversicherung gibt es auf Antrag (§ 33 Abs. 1 SGB XI), und ein formloses Schreiben an die Pflegekasse reicht aus. Viele Kassen schicken danach ein eigenes Formular, das Sie ausfüllen können, aber nicht abwarten müssen: Der Monat des ersten Schreibens zählt. Nennen Sie kurz, was sich geändert hat und seit wann, etwa „seit dem Oberschenkelhalsbruch im März kann meine Mutter nicht mehr allein duschen und nachts nicht mehr allein zur Toilette“.
Je konkreter die Unterlagen, desto leichter fällt es der Gutachterin, die Veränderung festzuhalten:
- Berichte seit dem letzten Gutachten: Entlassbrief der Klinik, Befunde von Fachärzten, Reha-Bericht.
- Ein Pflegetagebuch über zwei Wochen, das nicht nur die Hilfe zeigt, sondern auch, was früher allein ging und heute nicht mehr.
- Den aktuellen Medikamentenplan und Verordnungen von Therapie oder Behandlungspflege.
- Das letzte Gutachten als eigene Vergleichsgrundlage; die Gutachterin zieht es ohnehin bei.
Was das neue Gutachten anders macht
Bei einer Höherstufung beginnt die Gutachterin nicht bei null. Nach den Begutachtungs-Richtlinien muss sie die vorliegenden Gutachten beiziehen, die zwischenzeitliche Entwicklung würdigen und eingehend dokumentieren. Ein bloßer Verweis auf das Vorgutachten reicht nicht: In der Zwischenanamnese steht, wie die Erkrankungen verlaufen sind, was sich in jedem Modul verbessert oder verschlechtert hat und worauf das zurückgeht. Empfiehlt sie einen niedrigeren Grad, muss sie zusätzlich begründen, wodurch die Einschränkungen geringer geworden sind.
Anders als beim Erstantrag ist ab 14 Jahren ein strukturiertes Telefon- oder Videointerview zulässig, wenn die versicherte Person zustimmt (§ 142a SGB XI). Bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen, psychischen Problemlagen oder Sprachschwierigkeiten muss dann eine Unterstützungsperson dabei sein, bei allein lebenden Menschen mit Demenz prüft die Gutachterin besonders kritisch, ob das Format passt. Wer den Alltag lieber zeigt als beschreibt, lehnt das Telefon ab und bittet um einen Hausbesuch.
Rechenbeispiel: warum nicht jede Verschlechterung reicht
Eine Frau Ende siebzig hatte im letzten Gutachten 53,75 Punkte und damit Pflegegrad 3. Nach einem Sturz geht sie nur noch mit Hilfe durch die Wohnung, braucht beim Duschen und Anziehen deutlich mehr Unterstützung und rutscht in Mobilität und Selbstversorgung jeweils in den nächsten Punktbereich. Der Motor ergibt 66,25 Punkte: Sie bleibt in Pflegegrad 3, bis zum nächsten Grad fehlen 3,75 Punkte. Erst wenn auch der Alltag aus dem Takt gerät, weil sie nachts mehrfach wach wird und ihren Tag nicht mehr selbst einteilt, steigt Modul 6 in den höchsten Bereich und die Summe auf 73,75 Punkte, also Pflegegrad 4.
| Modul (gewichtet) | letztes Gutachten | nach dem Sturz | mit gestörtem Alltag |
|---|---|---|---|
| 1 Mobilität | 5,00 | 7,50 | 7,50 |
| 2 und 3 Kognition oder Verhalten | 11,25 | 11,25 | 11,25 |
| 4 Selbstversorgung | 20,00 | 30,00 | 30,00 |
| 5 Krankheit und Therapie | 10,00 | 10,00 | 10,00 |
| 6 Alltag und Kontakte | 7,50 | 7,50 | 15,00 |
| Gesamtpunkte | 53,75 | 66,25 | 73,75 |
| Pflegegrad | 3 | 3 | 4 |
Die Lehre daraus: Schildern Sie im Antrag und beim Termin nicht nur das auslösende Ereignis, sondern jede Veränderung in allen sechs Modulen. Gerade Schlaf, Tagesstruktur und Kontakte (Modul 6) und das Begleiten zu Ärzten und Therapien (Modul 5) übersehen Familien oft, obwohl sie zusammen 35 % der Gewichtung ausmachen. Wie viel bis zum nächsten Grad fehlt, zeigt der Rechner oben; mit dem Pflegegrad-Rechner gehen Sie jedes Kriterium einzeln durch. Was jeder Monat Abwarten kostet, rechnet der folgende Rechner aus.
Was ein später gestellter Antrag kostet
Verlorenes Pflegegeld
1.041 €
| Pflegegeld pro Monat | 347 € |
| gezahlt ab | Monat des Antrags (§ 33) |
Rückwirkend vor den Antragsmonat zahlt die Kasse nicht.
Was der höhere Grad außer Pflegegeld bringt
| Wechsel | ab Gesamtpunkten | Tagespflege mehr im Monat | Heim: Kasse zahlt mehr | Monatsrente je Pflegejahr mehr | Pauschbetrag mehr |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 auf 2 | 27,0 | 721 € | 674 € | 10,49 € | 600 € |
| 2 auf 3 | 47,5 | 636 € | 514 € | 6,22 € | 500 € |
| 3 auf 4 | 70,0 | 328 € | 536 € | 10,48 € | 700 € |
| 4 auf 5 | 90,0 | 400 € | 241 € | 11,66 € | 0 € |
Der höhere Grad wirkt in viele Töpfe zugleich. Das Budget für die Tagespflege wächst, ebenso der Betrag, den die Kasse im Heim überweist. Der pflegebedingte Eigenanteil im Heim bleibt dagegen gleich, weil er innerhalb einer Einrichtung für die Grade 2 bis 5 einheitlich ist; im Heim ändert die Höherstufung also, was die Kasse überweist, nicht was die Familie zahlt. Für die Pflegeperson steigen die Rentenbeiträge (§ 166 Abs. 2 SGB VI) und der steuerliche Pauschbetrag (§ 33b Abs. 6 EStG). Wie viel Rente zusammenkommt, zeigt der Rentenrechner für pflegende Angehörige.
Das Risiko: Der Grad kann auch sinken
Ein Antrag auf Höherstufung öffnet das ganze Gutachten. Hat sich etwa die Mobilität nach einer Reha deutlich gebessert, während das Gedächtnis nachlässt, können die Punkte am Ende unter dem bisherigen Stand liegen. Eine Senkung setzt eine wesentliche Änderung der Verhältnisse voraus und wirkt grundsätzlich nur für die Zukunft (§ 48 Abs. 1 SGB X). Bevor die Kasse einen niedrigeren Grad festsetzt, muss sie Sie anhören und Ihnen Gelegenheit geben, sich zu äußern (§ 24 SGB X). Gegen den neuen Bescheid ist ein Widerspruch möglich.
Einen besonderen Schutz haben Menschen, die zum 1. Januar 2017 aus einer alten Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden: Ihr Grad bleibt auch bei einer neuen Begutachtung erhalten, es sei denn, sie führt zu einem höheren Grad oder zu dem Ergebnis, dass überhaupt keine Pflegebedürftigkeit mehr besteht (§ 140 Abs. 3 SGB XI). Für alle anderen gilt: Prüfen Sie vor dem Antrag ehrlich, ob sich in einzelnen Bereichen etwas verbessert hat, und rechnen Sie die Module einmal selbst durch.
Wenn die Kinder aus der Ferne helfen
Lebt die Mutter in Deutschland und der Sohn im Ausland, kann er den Antrag mit einer Vollmacht stellen. Ein Antrag gilt auch dann als gestellt, wenn er bei einer anderen Sozialbehörde, einer Gemeinde oder einer deutschen Auslandsvertretung eingeht; maßgeblich ist der Tag des Eingangs dort (§ 16 SGB I). Bitten Sie die Kasse, Ihnen den Termin früh mitzuteilen, und sorgen Sie dafür, dass beim Gespräch jemand anwesend ist, der den Alltag kennt. Wird ein Telefon- oder Videointerview angeboten, können Sie als Unterstützungsperson zugeschaltet werden. Wie der Besuch selbst abläuft, steht unter Begutachtung durch den Medizinischen Dienst; was in den Graden Pflegegrad 3 und Pflegegrad 4 zusteht, auf den Seiten der Grade.