Pflegehilfsmittel: was die Pflegekasse liefert und bezahlt
Vom Einmalhandschuh bis zum Pflegebett: zwei Arten von Hilfsmitteln, zwei Regeln für die Kosten und eine Frist, nach der ein Antrag als genehmigt gilt.
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Pflegehilfsmittel: was Sie selbst zahlen
Eigenanteil gesamt
38 €
| Verbrauch über der Pauschale | 13 € |
| Zuzahlung technisches Hilfsmittel | 25 € |
Pflegehilfsmittel sind Geräte und Sachmittel, die die Pflege zu Hause erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbständigere Lebensführung ermöglichen (§ 40 SGB XI). Der Anspruch besteht ab Pflegegrad 1 und nur, soweit nicht die Krankenkasse zuständig ist. Das Gesetz unterscheidet zwei Gruppen. Für Produkte zum Verbrauch wie Einmalhandschuhe oder Bettschutzeinlagen zahlt die Pflegekasse bis zu 42 € im Monat, 504 € im Jahr, ohne Zuzahlung. Technische Pflegehilfsmittel wie Pflegebett, Lagerungshilfen oder ein Notrufsystem soll die Kasse vorrangig leihweise überlassen; Volljährige zahlen 10 % der Kosten zu, höchstens 25 € je Hilfsmittel, bei 250 € also 25 €, bei 900 € nur 25 €. Über den Antrag entscheidet die Kasse binnen 3 Wochen, mit Gutachten binnen 5. Teilt sie keinen hinreichenden Grund für eine Verzögerung mit, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt. Empfiehlt eine Pflegefachperson das Hilfsmittel, wird die Notwendigkeit vermutet.
Zwei Arten von Pflegehilfsmitteln
Die Pflegeversicherung unterscheidet technische Pflegehilfsmittel und Produkte zum Verbrauch (BMG, Pflegehilfsmittel). Technisch sind Geräte, die lange halten; das Ministerium nennt das Pflegebett, Lagerungshilfen und ein Notrufsystem. Zum Verbrauch bestimmt sind Dinge, die nach einmaligem Gebrauch in den Müll wandern, vor allem Einmalhandschuhe und saugende Bettschutzeinlagen. Für beide Gruppen gelten eigene Regeln bei den Kosten.
| Produkte zum Verbrauch | Technische Pflegehilfsmittel | |
|---|---|---|
| Beispiele | Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen | Pflegebett, Lagerungshilfen, Notrufsystem |
| Kassenleistung | bis 42 € im Monat | Leihe oder Kauf, Reparatur und Ersatz inklusive |
| Zuzahlung | keine | 10 %, höchstens 25 € je Hilfsmittel, ab 18 Jahren |
| Form | Lieferung oder Kostenerstattung | vorrangig leihweise |
| Grundlage | § 40 Abs. 2 SGB XI | § 40 Abs. 3 SGB XI |
Welche Produkte im Einzelnen erfasst sind, steht im Pflegehilfsmittelverzeichnis, das der Spitzenverband der Pflegekassen als Anlage zum Hilfsmittelverzeichnis führt (§ 78 SGB XI). Geräte, die sich zur Leihe eignen, sind dort gesondert gekennzeichnet. Das Ministerium beschreibt das Verzeichnis als Orientierung darüber, welche Pflegehilfsmittel zur Verfügung gestellt oder verliehen werden. Neuartige Produkte können auf Antrag des Herstellers aufgenommen werden; der Spitzenverband entscheidet darüber binnen drei Monaten nach Vorlage der Unterlagen.
Was die Zuzahlung tatsächlich ausmacht
| Preis des technischen Hilfsmittels | Zuzahlung | Kasse zahlt |
|---|---|---|
| 60 € | 6,00 € | 54,00 € |
| 150 € | 15,00 € | 135,00 € |
| 250 € | 25,00 € | 225,00 € |
| 900 € | 25,00 € | 875,00 € |
| 2.500 € | 25,00 € | 2.475,00 € |
Bei teuren Geräten ist die Zuzahlung im Verhältnis klein, weil sie bei 25 € endet. Gezahlt wird sie an die abgebende Stelle, also an den Lieferanten, nicht an die Kasse. Die Kasse kann in Härtefällen befreien, und wer die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V erreicht, zahlt darüber hinaus nichts mehr. Wer bewusst eine bessere Ausstattung wählt als nötig, etwa ein Bett mit Zusatzfunktionen, trägt die Mehrkosten und die Folgekosten selbst (§ 40 Abs. 1 SGB XI).
Die Monatspauschale für Verbrauchsprodukte
Bis zu 42 € im Monat stehen für Verbrauchsprodukte bereit, ab Pflegegrad 1 (§ 28a SGB XI). Die Kasse kann die Produkte liefern lassen oder die Kosten erstatten (§ 40 Abs. 2). In der Praxis läuft das oft über einen Lieferanten, der mit der Kasse abrechnet und monatlich liefert. Wer mehr braucht, als die Pauschale deckt, zahlt die Differenz. Der Betrag wird nicht angespart; was ein Monat nicht verbraucht, verfällt. Die Pauschale mindert weder Pflegegeld noch Sachleistung.
Abgrenzung zur Krankenkasse
Die Pflegekasse zahlt nur, soweit nicht die Krankenversicherung oder ein anderer Träger wegen Krankheit oder Behinderung zuständig ist. Ärztlich verordnete Rollstühle und Gehhilfen trägt die Krankenkasse. Weil die Grenze im Alltag schwer zu ziehen ist, regelt das Gesetz einen einfachen Weg: Die Stelle, bei der der Antrag eingeht, prüft, ob Kranken- oder Pflegekasse zuständig ist, und entscheidet (§ 40 Abs. 5 SGB XI). Ein Antrag bei der „falschen“ Kasse ist also kein Fehler.
Der schnellste Weg zum Hilfsmittel
Seit den letzten Reformen gibt es drei Abkürzungen. Erstens: Empfiehlt der Medizinische Dienst im Gutachten zum Pflegegrad bestimmte Hilfsmittel, gilt die Empfehlung mit Zustimmung der versicherten Person als Antrag, und die Notwendigkeit gilt als bestätigt (BMG). Zweitens: Eine Pflegefachperson kann bei ihren Einsätzen, etwa beim Beratungseinsatz, eine konkrete Empfehlung abgeben. Liegt sie dem Antrag bei und ist sie nicht älter als 2 Wochen, wird die Notwendigkeit unter den Voraussetzungen der Richtlinien nach § 17a SGB XI vermutet, eine ärztliche Verordnung ist dann nicht nötig (§ 40 Abs. 6). Drittens: Die Entscheidungsfrist. Die Kasse hat 3 Wochen, mit Beteiligung einer Pflegefachperson oder des Medizinischen Dienstes 5 Wochen. Ohne begründete schriftliche Mitteilung gilt der Antrag nach Fristablauf als genehmigt (§ 40 Abs. 7).
Zuschuss für Bad, Treppenlift oder Türen
Zuschuss der Pflegekasse
4.180 €
| Obergrenze | 4.180 € |
| selbst zu zahlen | 3.320 € |
Wenn ein Hilfsmittel nicht reicht
Manchmal hilft kein Gerät, sondern nur ein Umbau: eine bodengleiche Dusche statt einer Badewanne, ein Treppenlift, breitere Türen. Dafür gibt es einen eigenen Zuschuss bis 4.180 € je Maßnahme, die Wohnumfeldverbesserung. Auch hier gelten dieselben Fristen von 3 und 5 Wochen. Wer bei Pflegegrad 1 eingestuft ist, hat ebenfalls Anspruch auf beides; Pflegehilfsmittel und Umbauzuschuss gehören zu den wenigen Leistungen dieses Grades (Pflegegrad 1).
Ein Wort zu digitalen Hilfen: Apps und Webanwendungen, die im Verzeichnis des BfArM stehen, laufen nicht über § 40, sondern über einen eigenen Anspruch. Mehr dazu unter Digitale Pflegeanwendungen.
Checkliste für den Antrag
- Beim Hausbesuch des Medizinischen Dienstes den Bedarf an Hilfsmitteln offen ansprechen und der Weiterleitung als Antrag zustimmen.
- Für weitere Geräte die Empfehlung einer Pflegefachperson einholen und innerhalb von 2 Wochen mit dem formlosen Antrag einreichen.
- Das Eingangsdatum notieren und nach 3 Wochen nachfragen, wenn kein Bescheid gekommen ist.
- Für Verbrauchsprodukte einen Lieferanten wählen, der mit der Pflegekasse abrechnet, und die Menge an die Monatspauschale anpassen.